Ασπάλαξ
Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις. Είσαι υποχρεωμένος να ρωτήσεις ξανά και ξανά, γιατί δεν απετράπη το λάθος, γιατί δεν είχε γίνει αυτό που θα απέτρεπε την πιθανότητα ανθρώπινου λάθους, κοκ. Και για κάθε μια απάντηση που επικαλείται μια αιτία να ξαναρωτάς επίμονα γιατί συνέβη αυτή η αιτία και η αιτία της αιτίας. Οι γιαπωνέζοι μηχανικοί που είναι πρακτικοί μέσα στην εξαιρετική απλότητα τους, λένε ότι πρέπει να ρωτήσεις πέντε φορές (“five why’s”), να σκάψεις δηλαδή τουλάχιστον πέντε επίπεδα πιο βαθιά κάθε μια αλυσίδα αιτιότητας που θα αναδύεται όσο ρωτάς, για να ανακαλύψεις τι πραγματικά φταίει. Λέγεται root cause analysis, ανάλυση ριζικών αιτίων, είναι τυπική επιστημονική μέθοδος που διδάσκεται στα πολυτεχνεία όλου του πλανήτη, και είναι υποχρεωτική από τους κανονισμούς, ειδικά όταν έχουμε να κάνουμε με ασφάλεια ανθρώπων.
Έτσι διαπιστώθηκε όταν έπεσαν τα δύο 737Max ότι η αιτία δεν ήταν το ανθρώπινο λάθος των πιλότων όπως ειπώθηκε αρχικά, ή μετά η δυσλειτουργία του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των σχεδιαστών του συστήματος ευστάθειας, ή μετά «ανθρώπινο λάθος» των υπεύθυνων που βιάστηκαν να βγάλουν τα αεροπλάνα στον αέρα και πίεζαν τους σχεδιαστές να τελειώνουν κοκ. Κάθε ερώτηση οδηγούσε πιο βαθιά στις αλυσίδες της αιτιότητας μέχρι που έφτασαν στον Διευθύνοντα Σύμβουλο της Boeing και τις συνειδητές αποφάσεις του. Που δεν ήταν «ανθρώπινο λάθος». Δεν παραιτήθηκε από ευθιξία. Οδηγήθηκε σε παραίτηση γιατί είχε ουσιαστική ευθύνη.
Εδώ, ενώ τα πτώματα των θυμάτων είναι ακόμα ζεστά και οι μηχανικοί – εμπειρογνώμονες δεν έχουν ξεκινήσει καν την δουλειά τους, ειπώθηκε επισήμως και αρμοδίως ότι «όλα δείχνουν πως πρόκειται για τραγικό ανθρώπινο λάθος». Το οποίο στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου, έχει την ίδια διαπιστωτική αξία με το να πεις ότι φταίει η κακιά μας η μοίρα και το ριζικό μας, ή το ότι οι πλανήτες ήταν ανάδρομοι.
Όπως φαντάζεστε, μετά το προηγούμενο κείμενό μου που απρόσμενα κυκλοφόρησε και διαβάστηκε από δεκάδες χιλιάδες ανθρώπους, συζητήθηκε πολύ και αναπαρήχθη σε μέσα ενημέρωσης, είχα χθες και σήμερα δεκάδες προσκλήσεις από μέσα ενημέρωσης για συνεντεύξεις ή συμμετοχή σε συζητήσεις. Για λόγους αρχής τις αρνήθηκα όλες. Δεν το γράφω για λόγους αυτοαναφορικότητας, αλλά ως προτροπή και σε άλλους που βρίσκονται στην δική μου θέση.
Όταν ακόμη ο χαμός τόσων ανθρώπων και δη παιδιών είναι τόσο πρόσφατος, ο πόνος και το πένθος των οικογενειών τόσο αβάσταχτος, και το δικό μας συλλογικό πένθος των υπολοίπων τόσο βαρύ, αλλά και η οργή μας που ξεχειλίζει, τόσο οδυνηρή, δεν είναι ώρα για πολύ θόρυβο στα μέσα ενημέρωσης, πόσο μάλλον για αυτοπροβολή. Ας μας ενημερώσουν μόνο οι αρμόδιοι και οι δημοσιογράφοι, που είναι η δουλειά τους, αν φυσικά μπορούν να το κάνουν με ευθύνη και σοβαρότητα και να περιοριστούν στα γεγονότα. Οι υπόλοιποι, αν έχουμε κάτι ουσιαστικό να προσφέρουμε στον δημόσιο διάλογο, ας περιοριστούμε τώρα στην σεμνότητα του υπεύθυνου γραπτού λόγου. Ένα σοβαρό άρθρο είναι το περισσότερο που αρμόζει στην gravitas που πρέπει να έχει όποιος διεκδικεί την ευθύνη να συνεισφέρει στην διαμόρφωση της γνώμης των συμπολιτών του. Οι συνεντεύξεις, τα τηλεοπτικά πεντάλεπτα και οι ομιλούσες κεφαλές των τηλεπαραθύρων, μπορούν να περιμένουν. Ας μιλήσουν όσοι έχουμε επιφορτίσει ως κοινωνία με τον ρόλο αυτό, και ας το κάνουν με σοβαρότητα.
Θα έχουμε χρόνο να συζητήσουμε, να διαφωνήσουμε και να αντιπαρατεθούμε μετά. Και τότε θα πρέπει να το κάνουμε, γιατί ο σεβασμός στα θύματα και στις οικογένειές τους θα απαιτεί το γεγονός να μην ξεχαστεί, να μην σκεπαστεί από την ροή των κυμάτων της επικαιρότητας και να επαγρυπνούμε ως πολίτες ώστε να διερευνηθούν τα αίτια και να αποδοθούν ευθύνες. Να αποδοθεί δικαιοσύνη, όχι μόνο ποινικά, αλλά κυρίως ηθικά.
Γράφεις: “Στην επιστήμη μου και στην δουλειά μου απαγορεύεται από τους κανονισμούς να καταγράψεις το «τραγικό ανθρώπινο λάθος» ως αιτία ενός σοβαρού γεγονότος και να ξεμπερδεύεις.”
Και πολλοί καταλαβαίνουν (ή κάνουν ότι καταλαβαίνουν) πως έγραψες ότι το ανθρώπινο λάθος δεν μπορεί να είναι μία από τις αιτίες ατυχήματος ή δυστυχήματος. Μόνο για να πουν σε οπαδούς με μυαλά οπαδών ότι δεν ξέρεις τάχα τι λες, και να ακυρώσουν το επιχείρημα που τους ενοχλεί με εύκολες εντυπώσεις.
Δεν με ενοχλεί η πνευματική ανεντιμότητα και η εσκεμμένη διαστροφή των γραφόμενών μου, τα έχω συνηθίσει. Με στεναχωρεί ότι για ένα τόσο σοβαρό θέμα πολλοί είναι έτοιμοι να θυσιάσουν την δυνατότητα της δημόσιας συζήτησης να διασφαλίσει την αναζήτηση της αλήθειας.
